Постоперативната невропатска болка е чест проблем, дури и ако пациентот е во најдобра состојба.Како и другите видови на болка со повреда на нервите, невропатската болка по операцијата е тешко да се третира и обично се потпира на помошни аналгетици, како што се антидепресиви и антиконвулзиви и нервни блокатори.Развив третман со користење на комерцијално достапна вкрстено поврзана хијалуронска киселина (Restylane и Juvéderm), која обезбедува долготрајно, значително олеснување без несакани ефекти.
Вкрстено поврзаната хијалуронска киселина беше употребена за прв пат за лекување на невропатска болка на Годишниот состанок на Американската академија за медицина за болка во 2015 година во Националното пристаниште, Мериленд.1 Во 34-месечен преглед на ретроспективна шема, беа проучувани 15 пациенти со невропатска болка (7 жени, 8 мажи) и 22 синдроми на болка.Просечната возраст на пациентите била 51 година, а просечното времетраење на болката 66 месеци.Просечниот резултат за болка во визуелната аналогна скала (VAS) пред третманот беше 7,5 поени (од 10).По третманот, VAS падна на 10 поени (од 1,5), а просечното времетраење на ремисијата беше 7,7 месеци.
Откако ја претставив мојата оригинална работа, лекував 75 пациенти со слични синдроми на болка (т.е. постхерпетична невралгија, синдром на карпален и тарзален тунел, Белови паралитичен тинитус, главоболка итн.).Поради можниот механизам на дејство при работа, го назначив овој третман како вкрстено поврзана неврална матрикс аналгезија (XL-NMA).2 Давам извештај за случај на пациент со постојана болка во вратот и рацете по операција на цервикалниот 'рбет.
Хијалуронската киселина (HA) е протеогликан, линеарен анјонски полисахарид 3 составен од повторувачки единици на глукуронска киселина и N-ацетилглукозамин.Природно е присутен во екстрацелуларната матрица (ECM) (56%) на кожата, 4 сврзно ткиво, епително ткиво и нервно ткиво.4,5 Во здравите ткива, неговата молекуларна тежина е од 5 до 10 милиони далтони (Da)4.
Вкрстено поврзано HA е комерцијална козметика одобрена од FDA.Се продава под брендовите Juvéderm6 (произведен од Allergan, содржина на HA 22-26 mg/mL, молекуларна тежина 2,5 милиони далтони)6 и Restylane7 (произведена од Galderma), а содржината на HA е 20 mg/милилитри, молекуларната тежина е 1 милион Далтони.8 Иако природната не-вкрстена форма на HA е течност и се метаболизира во рок од еден ден, молекуларните вкрстени врски на HA ги комбинираат неговите индивидуални полимерни синџири и формираат вискоеластичен хидрогел, така што неговиот век на употреба (6 до 12 месеци) и капацитетот за апсорпција на влага може да апсорбира вода 1000 пати поголема од својата тежина.5
60-годишен маж дојде во нашата канцеларија во април 2016 година. По добивањето на C3-C4 и C4-C5 задна декомпресија на грлото на матката, задна фузија, локална автотрансплантација и задна сегментална внатрешна фиксација, вратот продолжи и билатерална болка во раката.Квалитетни завртки на C3, C4 и C5.Повредата на вратот му се случила во април 2015 година, кога на работното место паднал наназад кога го удрил со главата во вратот и почувствувал како му трепка вратот.
По операцијата, неговата болка и вкочанетост стануваа сè посериозни, а имаше континуирана силна болка од печење во задниот дел на рацете и вратот (слика 1).При свиткување на вратот, силни струјни удари зрачеле од вратот и кичмата до горните и долните екстремитети.Кога лежите на десната страна, вкочанетоста на рацете е најтешка.
По извршување на компјутеризирана томографија (КТ) миелографија и радиографија (CR) тестови, цервикалните сегментални лезии беа пронајдени на C5-C6 и C6-C7, кои ќе ја поддржат континуираната болка во рацете и повремената механичка природа на флексија на вратот Болка (т.е. секундарна невропатска и спинална болка и акутна C6-C7 радикулопатија).
Специфичните лезии влијаат на билатералните нервни корени и сродните сегменти на 'рбетниот мозок напред, вклучувајќи:
Хирургот на 'рбетот ја прифатил консултацијата, но сметал дека нема што да понуди за друга операција.
Кон крајот на април 2016 година, десната рака на пациентот доби третман со Restylane (0,15 mL).Инјектирањето се врши со поставување на порта со игла со 20 мерач, а потоа се вметнува микроканила со 27 мерач (DermaSculpt) со тап врв.За споредба, левата рака беше третирана со мешавина од 2% чист лидокаин (2 mL) и 0,25% чист бупивакаин (4 mL).Дозата по место е 1,0 до 1,5 mL.(За инструкции чекор-по-чекор за овој процес, видете ја страничната лента.) 9
Со некои модификации, методот на инјектирање е сличен на конвенционалниот нервен блок на рачниот зглоб на медијалниот нерв (MN), улнарниот нерв (UN) и површинскиот радијален нерв (SRN) на анатомско ниво.Кутија за бурмут - триаголна површина на раката формирана помеѓу палецот и средниот прст.Дваесет и четири часа по операцијата, пациентот констатирал континуирано вкочанетост на дланките на четвртиот и петтиот прст од десната рака, но без болка.Поголемиот дел од вкочанетоста на првиот, вториот и третиот прст исчезна, но сепак имаше болка во врвовите на прстите.Резултат на болка, 4 до 5).Чувството на печење на задниот дел од раката целосно стивна.Севкупно, тој почувствува подобрување од 75%.
На 4 месеци, пациентот забележал дека болката во десната рака е сè уште подобрена за 75% до 85%, а страничното вкочанетост на прстите 1 и 2 било толерантно.Нема несакани реакции или ефекти.Забелешка: Секое олеснување од локалната анестезија на левата рака беше решено 1 недела по операцијата, а неговата болка се врати на основното ниво на таа рака.Интересно е тоа што пациентот забележал дека иако болката од горење и вкочанетоста на горниот дел од левата рака по вбризгувањето на локалниот анестетик се намалиле, таа била заменета со многу непријатна и досадна вкочанетост.
Како што беше споменато претходно, пациентот пријавил дека по примањето XL-NMA, невропатската болка во десната рака била значително подобрена.Пациентот повторно го посети кон крајот на август 2016 година, кога изјави дека подобрувањето почнало да се намалува кон крајот на јули 2016 година. Тој предложи засилена XL-NMA интервенција за десната рака, како и XL-NMA третман за левата рака и цервикалниот -брахијална област-билатерално, проксимално рамо, C4 област и C5-C6 ниво.
Пациентот повторно го посетил во средината на октомври 2016 година. Тој пријавил дека по интервенцијата во август 2016 година, болката од горење во сите болни области била издржана и целосно ублажена.Неговите главни поплаки се досадна/тешка болка на површината на дланката и задниот дел од раката (различни чувства на болка - некои се остри, а некои се досадни, во зависност од вклучените нервни влакна) и затегнатост околу зглобот.Напнатоста се должи на оштетување на нервните корени на неговиот цервикален 'рбет, кои ги зафатија влакната што ги формираат сите 3 главни нерви (SRN, MN и UN) во раката.
Пациентот забележал 50% зголемување на ротациониот опсег на движење на цервикалниот 'рбет (ROM) и 50% намалување на болката во грлото на матката и раката во C5-C6 и C4 проксималната област на рамото.Тој предложи XL-NMA зголемување на билатералните MN и SRN - ОН и вратно-брахијалната област останаа подобрени без третман.
Табела 1 го сумира предложениот мултифакториелен механизам на дејство.Тие се рангирани според нивната блискост со временските променливи анти-ноцицепција - од најдиректниот ефект во првите 10 минути по инјектирањето до трајното и продолжено олеснување забележано во некои случаи една година или повеќе.
CL-HA делува како физичка заштитна бариера, формирајќи оддел, намалувајќи го активирањето на спонтаните активности во аферентните влакна C и Remak пакетот, како и секоја абнормална ноцицептивна ефапса.10.Корекција на неусогласеноста на LMW/HMW доведува до воспаление на областа за регулирање на протеинот на генот 6 стимулирана од TNFα.Ова го стабилизира и обновува имунолошкиот нервен прекршок на ниво на екстрацелуларниот нервен матрикс и во основа ги спречува факторите за кои се верува дека предизвикуваат хронична болка.11-14
Во суштина, по повреда или повреда на екстрацелуларниот нервен матрикс (ECNM), ќе има почетна акутна фаза на очигледно клиничко воспаление, придружено со отекување на ткивото и активирање на ноцицепторите на Aδ и C влакна.Меѓутоа, штом оваа состојба ќе стане хронична, воспалението на ткивото и прекршувањето на имунолошкиот нерв ќе станат упорни, но субклинички.Хронизацијата ќе се случи преку повторно влегување и циклус на позитивна повратна информација, со што ќе се одржи и одржува проинфламаторната состојба пред болка и ќе се спречи влегувањето во фазата на заздравување и закрепнување (Табела 2).Поради неусогласеноста LMW/HMW-HA, може да биде самоодржлива, што може да биде резултат на аберации на генот CD44/CD168 (RHAMM).
Во тоа време, инјектирањето на CL-HA може да го поправи несогласувањето LMW/HMW-HA и да предизвика циркулаторен прекин, дозволувајќи им на интерлеукин (IL)-1β и TNFα да индуцираат TSG-6 за регулирање на воспалението, со регулирање и намалување на LMW- HA и CD44.Ова потоа овозможува нормална прогресија до ECNM антиинфламаторната и аналгетската фаза, бидејќи CD44 и RHAMM (CD168) сега се способни правилно да комуницираат со HMW-HA.За да се разбере овој механизам, види Табела 2, која ја илустрира каскадата на цитокините и невроимунологијата поврзани со повредата на ECNM.
Накратко, CL-HA може да се смета како супер-џиновска Далтонова форма на HA.Затоа, постојано ги подобруваше и одржуваше стандардните функции на телото за обновување и заздравување на HMW-HA на молекуларната биологија, вклучувајќи:
Кога разговарав за овој извештај за случајот со моите колеги, често ме прашуваа: „Но, како се менува ефектот во периферниот третман далеку од лезијата на вратот?Во овој случај, познатите лезии на секој CR и CT миелографија Препознавање на ниво на сегменти на 'рбетниот мозок C5-C6 и C6-C7 (C6 и C7 нервни корени, соодветно).Овие лезии го оштетуваат нервниот корен и предниот дел на 'рбетниот мозок, така што тие се близок дел од познатиот извор на коренот на радијалниот нерв и' рбетниот мозок (т.е. C5, C6, C7, C8, T1).И, се разбира, тие ќе ја поддржат постојаната болка од горење на задниот дел од рацете.Меѓутоа, за дополнително да се разбере ова, мора да се земе предвид концептот на дојдовни дојдовни.16
Аферентната невралгија е едноставно, „...И покрај намалената или нечувствителноста на надворешните штетни дразби (хипоалгезија или аналгезија) на делот од телото, силна спонтана болка во дисталниот дел од телото на повредата“.16 Може да биде предизвикано од какво било оштетување на нервниот систем, и централен и периферен, вклучувајќи го мозокот, 'рбетниот мозок и периферните нерви.Се смета дека аферентниот нерв се должи на губење на информации од периферијата до мозокот.Поконкретно, постои прекин на аферентните сензорни информации кои стигнуваат до кортексот преку спинотламичниот тракт.Доменот на овој пакет вклучува пренос на болка или ноцицептивен влез концентриран на таламусот.Иако прецизниот механизам сè уште е слабо разбран, моделот е многу погоден за прифатената ситуација (т.е. овие нервни корени и сегменти на 'рбетниот мозок не се целосно аферентни на радијалниот нерв).
Затоа, применувајќи го на болката што гори на задниот дел на раката на пациентот, според механизмот 3 во Табела 1, мора да дојде до повреда за да се иницира проинфламаторната, пред-штетна состојба на каскадата на цитокините (Табела 2).Ова ќе дојде од физичко оштетување на погодените нервни корени и сегменти на 'рбетниот мозок.Меѓутоа, бидејќи ECNM е континуиран и дифузен невроимун ентитет кој ги опкружува сите нервни структури (т.е. е целина), погодените сензорни неврони на зафатените нервни корени C6 и C7 и сегментите на 'рбетниот мозок се континуирани, а контактот со екстремитетите и невроимуниот контакт на задниот дел од двете раце.
Затоа, оштетувањето во далечината во суштина е резултат на чудниот ефект на проксималниот ECNM во далечината.15 Ова ќе предизвика CD44, CD168 (RHAMM) да детектираат HATΔ и ослободуваат IL-1β, IL-6 и TNFα воспалителни цитокини, кои ја активираат и одржуваат активацијата на дисталните C влакна и Aδ ноцицепторите кога е соодветно (табела 2, #3) .Со оштетувањето на ECNM околу дисталниот SRN, XL-NMA сега може успешно да се користи за in situ интервенција за да се постигне корекција на несовпаѓање CL-HA LMW/HMW-HA и регулација на воспалението ICAM-1 (CD54) (Табела 2, # 3- # 5 циклус).
Како и да е, навистина е задоволство да се добие сигурно трајно ослободување од тешки и тврдоглави симптоми преку безбедни и релативно минимално инвазивни третмани.Техниката обично е лесна за изведба, а најпредизвикувачкиот аспект може да биде идентификување на сензорните нерви, невронските мрежи и супстратот што треба да се инјектира околу целта.Сепак, со стандардизација на технологијата заснована на заеднички клинички манифестации, ова не е тешко.
Време на објавување: 12.08.2021